Мазаник О.А. Тихон Н.Н.

Детский городской ЛОР Центр  г. Минска

Одной из ведущих задач при лечении заболеваний ЛОР органов  является обеспечение полноценного носового дыхания. Особенно важно ее решение в детском возрасте, когда происходит окончательное формирование органов и систем.  Затруднение носового дыхания в значительной степени влияет на нормальное развитие и функционирование придаточных пазух носа, органа слуха, нижних дыхательных путей, органов кроветворения, рост лицевого скелета.

Одной из причин, вызывающих затруднение носового дыхания, является деформация перегородки носа.   

Среди педиатров, а также  ряда оториноларингологов, сложилось мнение, что хирургическую коррекцию перегородки носа не следует производить до завершения формирования лицевого скелета (до 15-17 лет)  в связи с возможностью нарушения развития структур полости носа.  Однако,  ряд авторов (Я.С. Темкин, Д.М. Рутенбург (1949), Л.И. Кальштейн, (1977), Поддубный (1991) М.Я. Козлов, Л.В. Егоров  (1994))  отмечают, что при резком затруднении  носового дыхания у ребенка и в более раннем возрасте следует  выполнять операции по коррекции перегородки носа,  с риском возможных осложнений не выше, чем у взрослых пациентов.

Мы придерживаемся мнения, что данное вмешательство оправдано при значительном затруднении носового дыхания, приведшем к развитию патологии придаточных пазух носа, хроническим (или рецидивирующим острым) заболеваниям уха, если у пациента имеются хронические заболевания бронхолегочной системы, с 12-14 лет, а при необходимости и ранее. Особое внимание мы уделяем состоянию лимфоаденоидного глоточного кольца и считаем необходимым перед выполнением пластического вмешательства на перегородке носа санировать все имеющиеся очаги хронической инфекции в глотке (аденотомия, тонзиллотомия, тонзилэктомия). Обязательна оценка состояния ППН. При наличии   гнойного синусита – курс лечения,  включая пункции верхнечелюстных пазух. Выполнение септум-пластики в ближайшие 2-3 недели после перенесенного острого или обострения хронического гнойного синусита нецелесообразно  в связи с высоким риском развития гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде. При сочетании деформации перегородки носа с хроническим полипозным синуситом целесообразно выполнение одномоментного вмешательства с целью коррекции перегородки носа, обеспечения достаточного хирургического доступа к пораженным пазухам и последующей санации пазух (эндоназальной полипоэтмоидотомии, гайморотомии с использованием эндоскопа, микроскопа, шейверной микромоторной системы и пр.).

Пластика перегородки носа – хирургическое вмешательство, требующее особенно тщательной подготовки в плане минимизации воспалительных явлений слизистой оболочки. Даже незначительный воспалительный процесс, наличие корок в носовых ходах приводит к микротравматизации слизистой оболочки, что при выполнении этапа препарирования перегородки может привести к ее разрыву, сопровождается повышенной кровоточивостью и приводит к удлинению репаративного периода  после удаления тампонов из полости носа. В связи с этим мы рекомендуем местное применение в течение 3-5 дней перед септум-пластикой лекарственных препаратов, обладающих противовоспалительной, антибактериальной активностью, что позволяет подготовить полость носа к предстоящему вмешательству, обеспечивает более комфортные условия работы хирурга, уменьшает риск развития осложнений в послеоперационном периоде.

В детском городском ЛОР Центре (УЗ 3 ДГКБ) г. Минска с 2000 по 2009 г.г. произведено 563 операции по поводу деформации перегородки носа. С 2003 года количество операций резко увеличилось в связи с тем, что в Центре получили возможность лечиться подростки с 15 до 18 лет. В возрасте до 15 лет прооперировано 166 пациентов, 16-18 лет, соответственно, 397. В 2009 году число операций уменьшилось в связи с перепрофилизацией отделения во время эпидемии гриппа и отмены проведения плановой хирургической помощи на 2 месяца.

Год

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Количество операций

21

28

19

57

79

64

77

83

69

66

Все операции проводились под эндотрахеальным наркозом. Тампонада носа производилась марлевыми тампонами, пропитанными антибактериальными мазями на водорастворимой основе (левомеколь, левосин, эмульсия синтомицина) или сигарообразными латексными тампонами, заполненными марлей или губкой. Тампоны из носа удалялись на 3-4 сутки. Раннее удаление тампонов из носа считаем нецелесообразным в связи с более высоким риском кровотечения, развития гематомы перегородки. Как правило, раннее удаление тампонов (через сутки после операции) приводит к более выраженному воспалительному отеку и инфильтрации перегородки. После удаления тампонов местное лечение направлено на скорейшее устранение отека, воспалительной инфильтрации, корочного процесса.   С этой целью мы применяем аппликации на перегородку носа тонких срезов (1-2 мм),  гемостатической губки  или губки «Спонгостан», пропитанных препаратами, содержащими адреномиметики, стероиды и антибактериальные вещества.  На этапе корочного процесса в носу данные мероприятия выполняются после промывания полости носа физиологическим раствором натрия хлорида или слабоминерализованными дегазированными минеральными водами. Очень удобен в применении и эффективен препарат «Физиомер», который представляет собой изотонический раствор морской воды, насыщенный минералами, оказывающими противовоспалительное, регенерирующее действие. Удобный баллон со съемной стерилизуемой  насадкой позволяет больному самостоятельно 4-6 раз  в сутки промывать полость носа, что удаляет инфицированные корки, уменьшает отек слизистой оболочки, восстанавливает мукоцилиарный клиренс, ускоряет процесс заживления. Промывание носа по данной методике применяется и после выписки пациента из стационара в течение 10-14 дней, по показаниям и более длительное время.

Обычно стационарное лечение после септум-пластики требуется в течение не более 2-3 дней после удаления тампонов из полости носа. Средняя длительность пребывания больных с деформацией перегородки носа в стационаре составила 9,3 к\д. Ни в одном случае применения описанной методики выполнения резекции носовой перегородки мы не наблюдали побочных эффектов.

Литература

  1. Козлов М.Я. Современная тактика лечения искривления носовой перегородки у детей // Российская ринология.- 1994 №3. – С. 32-34
  2. Руководство по оториноларингологии. Под ред. И.Б. Солдатова М. Медицина. - 1994: C. 91-100, 110-132.
  3. Федосеев Г.Б. Механизмы воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия. Санкт – Петербург. Нормед- издат,1998: 687
  4. Krayenbuhl M., SeppeyM., Efficacite de Rhinomer Force 3 dans les suites operatoires de la chirurgie endonasale. Revue medicalede la Suisse Romande. 1995,115:1-4